Pri chronickom srdcovom zlyhávaní je schopnosť srdca sťahovať sa (alebo aj uvoľňovať) dlhodobo obmedzená.
Chronické srdcové zlyhávanie je dôsledkom iného srdcového ochorenia, ktoré pretrváva a vedie k stálemu obmedzeniu srdcovej funkcie.
Pacient s chronickým srdcovým zlyhávaním zvyčajne nemusí byť hospitalizovaný, môže byť doma a do určitej miery vykonávať bežné činnosti.
Pacienti s týmto typom srdcového zlyhania sa od seba výrazne odlišujú. Niektorým sa môže dariť tak dobre, že by o sebe ani nepovedali, že majú choré srdce. Na druhej strane sú pacienti, ktorí majú veľmi výrazné ťažkosti a sotva sa dokážu o seba postarať.
Kontrakčná (systolická) funkcia ľavej komory sa hodnotí pomocou ejekčnej frakcie (obr. 3). Ejekčná frakcia opisuje, koľko percent krvi prečerpá ľavá komora pri jednom sťahu do aorty.
Obr. 3. Ejekčná frakcia ľavej komory srdca
Normálna ejekčná frakcia ľavej komory je 55 – 60 %. To znamená, že ak do ľavej srdcovej komory pritečie približne 130 ml krvi, správne fungujúca ľavá komora vypudí do obehu pri jednom sťahu približne 70 ml krvi. Pri chronickom srdcovom zlyhávaní môže byť postihnutá vypudzovacia (systolická) fáza, potom hovoríme o systolickom srdcovom zlyhávaní. Pri systolickom srdcovom zlyhávaní je ejekčná frakcia znížená, pacient trpí systolickou dysfunkciou. Najbežnejšou metódou vyšetrenia ejekčnej frakcie je ultrazvukové vyšetrenie srdca (echokardiografia). Pri obzvlášť závažnej systolickej dysfunkcii môže ejekčná frakcia klesnúť až pod 20 %. Podstatné je, že štandardom je približne 55 – 60 %. To znamená, že ak má niekto ejekčnú frakciu 45 %, tak sa mu ľavá komora nesťahuje na 45 % zo 100 %, ale len na 45 % z 55 – 60 % – ejekčná frakcia je teda len mierne znížená. Za ťažko obmedzenú ejekčnú frakciu sa považuje ejekčná frakcia pod 30 %.
Samozrejme, srdcové zlyhanie môže postihnúť aj pravú srdcovú komoru. Aj tu je možné určiť jej ejekčnú frakciu, čo však nie je spoľahlivo možné z echokardiografie vzhľadom na zalomený tvar pravej komory. Ak z nejakého dôvodu potrebujeme spoľahlivo určiť ejekčnú frakciu pravej komory, musíme si pomôcť iným vyšetrením (napríklad magnetickou rezonanciou). Pri rutinne používanom echokardiografickom vyšetrení sa funkcia pravej komory určuje pomocou iných parametrov.
Znamená teda normálna ejekčná frakcia (55 – 60 %), že pacient netrpí srdcovým zlyhaním?
Žiaľ, nie. Pre celkové správne fungovanie srdca musí správne fungovať nielen srdcový sťah (systola), ale aj uvoľnenie (diastola). A práve v diastole môže byť niekedy problém.
Za určitých okolností môže byť dokonca uvoľňovacia funkcia srdca narušená do takej miery, že dôjde k diastolickému srdcovému zlyhaniu (celým názvom srdcové zlyhanie so zachovanou ejekčnou frakciou). Je zaujímavé, že ide o jedno z novoopísaných ochorení v kardiológii, o ktorom sa pred približne 20 – 25 rokmi vôbec nevedelo. Hoci majú títo pacienti iný mechanizmus vzniku srdcového zlyhania (poruchu uvoľňovacej funkcie ľavej komory), ich ťažkosti sú veľmi podobné ťažkostiam pacientov s obmedzenou kontrakčnou funkciou ľavej komory.
Ako sa u pacienta vyvinie chronické srdcové zlyhávanie?
U väčšiny pacientov postihnutých srdcovým zlyhaním ide o dôsledok ischemickej choroby srdca, napríklad v podobe prekonaného infarktu myokardu. Pri infarkte myokardu dôjde k odumretiu časti srdcového svalu a odumretá časť je nahradená menejcennou väzivovou jazvou. Jazva má, samozrejme, úplne iné vlastnosti ako zdravý srdcový sval, predovšetkým sa nedokáže sťahovať. Veľkosť odumretej časti (jazvy) závisí od viacerých okolností (ako rýchlo sa pacient s infarktu myokardu dostal do nemocnice, ktorá tepna bola postihnutá atď.).
Existujú pacienti, u ktorých je aj napriek prekonanému infarktu myokardu kontrakčná funkcia srdca úplne normálna. Existujú však aj pacienti, u ktorých môže byť kontrakčná funkcia srdca obmedzená, aj keď nepociťujú ťažkosti. V takom prípade hovoríme o asymptomatickej dysfunkcii. U pacientov, ktorí majú kontrakčnú funkciu srdca po infarkte obmedzenú a majú ťažkosti, už ide o srdcové zlyhanie. Žiaľ, sú aj pacienti, ktorí infarkt neprežijú.
U menšej časti pacientov je chronické srdcové zlyhávanie dôsledkom iného ochorenia, ktoré postihuje srdcový sval ako taký (kardiomyopatia), prípadne prekonaný zápal srdcového svalu (myokarditída). Srdcové zlyhanie môže byť aj dôsledkom poškodenia srdcového svalu alkoholom, prípadne niektorými liekmi na liečbu nádorového ochorenia. Môže byť spôsobené dlhotrvajúcou poruchou srdcového rytmu s vysokou tepovou frekvenciou (tachykardiou indukovaná kardiomyopatia).
Srdcové zlyhávanie so zachovanou ejekčnou frakciou
Zatiaľ čo príčiny srdcového zlyhávania so zníženou ejekčnou frakciou sú pomerne dobre preskúmané, o príčinách srdcového zlyhania so zachovanou ejekčnou frakciou sa toho vie menej. Podľa súčasných poznatkov sa predpokladá, že toto ochorenie je dôsledkom poškodenia výstelky malých ciev v srdci (endotelu). Nesprávna funkcia endotelu zhoršuje schopnosť srdca sa uvoľňovať a srdcový sval sa stáva tuhším. Táto tuhosť potom vedie k obmedzenému plneniu srdca.
Na nesprávnej funkcii endotelu sa podieľa viacero faktorov. Srdcové zlyhanie so zachovanou ejekčnou frakciou sa častejšie vyskytuje u obéznych pacientov, u pacientov liečených na vysoký krvný tlak a u pacientov s fibriláciou predsiení. Toto ochorenie sa zvyčajne vyskytuje u starších pacientov (po 70. roku života) a je tiež jedným z mála ochorení v kardiológii, ktoré postihuje častejšie ženy. Zatiaľ však stále nedokážeme predpovedať, u ktorých pacientov s obezitou, hypertenziou a fibriláciou predsiení sa vyvinie srdcové zlyhanie so zachovanou ejekčnou frakciou a u ktorých nie. Zatiaľ čo teda pri srdcovom zlyhaní so zníženou ejekčnou frakciou je problémom poškodenie samotného srdca, pri srdcovom zlyhaní so zachovanou ejekčnou frakciou hrajú významnú úlohu vonkajšie vplyvy.
Môže sa ejekčná frakcia zlepšiť?
Áno, časom sa môže zlepšiť aj zhoršiť.
Sú pacienti, ktorí majú bezprostredne po infarkte myokardu veľmi zníženú ejekčnú frakciu ľavej komory (napr. 25 %), postupom času sa to však zlepšuje. Samozrejme, nie je to tým, že by odumretá časť srdca opäť fungovala, len sa opäť začnú sťahovať tie časti srdca, ktoré sa prestali sťahovať v dôsledku nedostatočného prekrvenia, hoci inak sú životaschopné (odborne sa tomu hovorí omráčený alebo hibernujúci myokard). Po obnovení prietoku krvi do týchto oblastí sa za nejaký čas obnoví ich kontrakčná funkcia a zlepší sa ejekčná frakcia.
Aj pri ochoreniach, ktoré postihujú srdcový sval ako taký (kardiomyopatia), môže správna liečba liekmi alebo implantovaným kardiostimulátorom viesť k zlepšeniu ejekčnej frakcie (hovoríme o reverznej remodelácii). Pri srdcovom zlyhaní spôsobenom poruchou srdcového rytmu môže po vyriešení arytmie dôjsť k úplnému obnoveniu kontrakčnej funkcie srdca.
Čo je klasifikácia NYHA?
Klasifikácia NYHA udáva, aké výrazné ťažkosti má pacient so srdcovým zlyhaním. Táto klasifikácia má štyri stupne. Zdravý človek alebo pacient s obmedzenou kontrakčnou funkciou srdca, ale bez ťažkostí (pacient s asymptomatickou dysfunkciou) patrí do triedy NYHA I.
Pacienti v triede NYHA II majú mierne ťažkosti, pacienti v triede NYHA III majú problémy pri bežných každodenných aktivitách a pacienti v triede NYHA IV majú výrazné ťažkosti aj v pokoji. Klasifikácia NYHA je dôležitá skôr pre lekárov než pre pacientov, tento údaj sa objavuje prakticky vo všetkých lekárskych správach.
Prečo sa používa klasifikácia NYHA, keď sa srdcová funkcia opisuje pomocou ejekčnej frakcie?
Hoci to na prvý pohľad pôsobí prekvapivo, zníženie ejekčnej frakcie a miera ťažkostí nemusia byť vždy priamo úmerné. Môžeme nájsť pacientov s mierne zníženou ejekčnou frakciou (35 – 40 %), ktorí sa sťažujú na veľmi výrazné ťažkosti. Iní pacienti s výrazne zníženou ejekčnou frakciou (20 – 25 %) môžu mať len malé ťažkosti. Krajným prípadom tohto vzťahu je srdcové zlyhanie so zachovanou ejekčnou frakciou, pri ktorom pacient pociťuje ťažkosti prameniace zo srdcového zlyhania napriek normálnej ejekčnej frakcii.
K čomu vedie srdcové zlyhávanie?
Srdcové zlyhanie je zlyhanie „pumpy“, ktoré však v tele spôsobuje množstvo ďalších procesov, ktoré nie sú na prvý pohľad zrejmé. Telo pacienta so srdcovým zlyhaním produkuje viaceré látky a hormóny inak ako telo zdravého človeka.
V dôsledku srdcového zlyhania dochádza v tele k mnohým zmenám. Aktivuje sa sympatický nervový systém, aktivuje sa hormonálna renín-angiotenzín-aldosterónový systém, dochádza k zvýšenej tvorbe väziva v srdci, k odumieraniu buniek srdcového svalu, sú pozorované zmeny v produkcii energie v srdci a dochádza k zvýšenému napätiu srdcovej steny. Tieto zmeny vedú k ďalšiemu poškodeniu srdca a zhoršujú srdcové zlyhanie. Pri srdcovom zlyhaní tak dochádza k vzniku pozitívnej spätnej väzby – procesy, ktoré sú srdcovým zlyhaním vyvolané, ho ďalej ešte zhoršujú (obr. 4).
Obr. 4. Pozitívna spätná väzba pri srdcovom zlyhávaní
Jedným z dôležitých dôsledkov srdcového zlyhania je aj zadržiavanie tekutiny v tele, čo je jedna z možností, ako môže srdce zlepšiť svoju kontrakčnú schopnosť. Väčšie množstvo tekutiny v krvnom riečisku spôsobí, že bunky srdcového svalu sa počas uvoľňovacej fázy srdcového cyklu (diastoly) viac roztiahnu a sú schopné aj silnejšej kontrakcie.
Hoci tento mechanizmus krátkodobo zvyšuje silu srdcovej kontrakcie, z dlhodobého hľadiska vedie k zavodneniu a následne k prechodu z chronickej fázy srdcového zlyhávania do akútnej fázy (dekompenzácia).
Pri chronickom srdcovom zlyhávaní tiež často dochádza k zmene tvaru ľavej srdcovej komory. Zdravá ľavá komora má elipsovitý tvar, zatiaľ čo komora pacienta so srdcovým zlyhaním má často guľovitý tvar, čo sa označuje ako remodelácia srdca. Tým dochádza k zmene priestorového usporiadania jednotlivých častí mitrálnej chlopne. Tá potom môže prestať plniť svoju funkciu a pri systole komôr prepúšťa krv späť do ľavej predsiene (mitrálna regurgitácia), obr. 5.
Obr. 5. Remodelácia srdca a mitrálna regurgitácia
Nie všetky zmeny pri srdcovom zlyhaní sú však negatívne. Srdce má tiež mechanizmy, ktoré sa aspoň čiastočne snažia kompenzovať uvedené škodlivé procesy. Zásadným kompenzačným opatrením je aktivácia produkcie natriuretických peptidov. Hoci hlavnou funkciou srdca je pumpovať krv, pôsobí aj ako endokrinný orgán – do obehu vyplavuje rôzne hormonálne aktívne látky. Natriuretické peptidy sú látky bielkovinovej povahy, ktoré vznikajú v srdcových predsieňach a komorách ako odpoveď na zvýšené napätie srdcovej steny. V klinickej praxi sa najčastejšie používa B-natriuretický peptid (BNP).
Natriuretické peptidy majú množstvo priaznivých účinkov. Zvyšujú priesvit ciev (vazodilatačný účinok), zvyšujú vylučovanie sodíka z organizmu, celkovo zvyšujú tvorbu moču a znižujú nadmernú aktivitu sympatika. Zabraňujú tiež zväčšeniu srdca (hypertrofii) a hromadeniu väziva v srdci (fibróze), obr. 6.
Natriuretické peptidy sa používajú jednak na diagnostiku srdcového zlyhania, majú však význam aj pri liečbe.
Hladina natriuretických peptidov je parameter, ktorý u pacientov so srdcovým zlyhaním lekárov veľmi zaujíma.
Obr. 6. Efekt natriuretických peptidov
Aký je časový priebeh srdcového zlyhávania?
Pacient, ktorý trpí chronickým srdcovým zlyhávaním bez ťažkostí v pokoji a ktorý je dlhodobo obmedzovaný len pri námahe, je v kompenzovanom stave. V tomto stave môže byť veľmi dlho (možno aj nastálo), ale časom môže dôjsť aj k jeho zhoršeniu (akútna dekompenzácia).
Srdcové zlyhanie môže byť spôsobené aj nejakou úplne odstrániteľnou príčinou, napríklad arytmiou. Napríklad dlhodobo pretrvávajúca fibrilácia predsiení môže v konečnom dôsledku viesť k srdcovému zlyhaniu. Ak sa podarí arytmiu odstrániť (liekmi, kardioverziou, abláciou), srdcová funkcia sa môže vrátiť do pôvodného stavu (obr. 7).
Obr. 7. Srdcové zlyhanie spôsobené odstrániteľnou príčinou
Priebeh srdcového ochorenia však nie je vždy taký priaznivý. Niekedy síce pri liečbe srdcového zlyhania dôjde k zlepšeniu funkcie srdca, ale určitý stupeň obmedzenia stále pretrváva. Príkladom môže byť srdcové zlyhanie pri infarkte myokardu, pri ktorom sa nesprávna srdcová funkcia po spriechodnení upchatých vencovitých tepien čiastočne zlepší. Ďalšou možnosťou je zlepšenie srdcovej funkcie pri dilatačnej kardiomyopatii – po nastavení liečby sa môže nesprávna srdcová činnosť zlepšiť (reverzná remodelácia, obr. 8).
Obr. 8. Srdcové zlyhávanie so zlepšenou funkciou srdca po liečbe
Priebeh srdcového zlyhania však môže byť aj výrazne menej priaznivý. Najmä v pokročilejších štádiách srdcového zlyhania je priebeh ochorenia progresívny s postupným poklesom srdcovej funkcie (obr. 9). Všetky už opísané procesy sprevádzajúce srdcové zlyhanie postupne vedú k zhoršeniu srdcovej funkcie, ktorá sa navyše môže dramaticky zhoršiť aj pri akútnej dekompenzácii (šípky).
Obr. 9. Progresívne zhoršovanie srdcovej funkcie pri srdcovom zlyhávaní
Priebeh srdcového zlyhania môže byť tiež veľmi rýchly a môže viesť až k smrti pacienta. K tomu dochádza napríklad pri rozsiahlom infarkte myokardu, ak pacient nie je včas adekvátne liečený alebo ak sú jeho vencovité tepny v stave, ktorý neumožňuje ich obnovu (obr. 10). Ďalšou príčinou môže byť rýchlo postupujúci zápal srdcového svalu (fulminantná myokarditída), ktorý obmedzuje funkciu srdca.
Obr. 10. Fulminantné srdcové zlyhávanie
Aké časté je srdcové zlyhávanie?
S určitou mierou zjednodušenia možno povedať, že srdcové zlyhanie postihuje približne 2 – 3 % populácie, pričom tento percentuálny podiel rastie spolu s vekom.
Vo vekovej skupine 25 – 49 rokov postihuje srdcové zlyhanie len asi 1,5 % populácie, u ľudí vo veku 70 – 80 rokov je výskyt srdcového zlyhania už asi 13 % a u ľudí nad 80 rokov trpí srdcovým zlyhaním asi 16 % osôb.
Keďže v populácii je starších ľudí menej ako mladších, celkový výskyt je 2 – 3 %. V Slovenkej republike žije so srdcovým zlyhaním asi 100 000 – 150 000 ľudí.
Tieto údaje sú však skreslené tým, že najmä srdcové zlyhanie so zachovanou ejekčnou frakciou je často nerozpoznané, takže skutočné čísla budú ešte vyššie.
Aká je prognóza srdcového zlyhávania?
Prognóza pacientov so srdcovým zlyhaním je závažná. V literatúre sa uvádza, že približne 50 % pacientov so srdcovým zlyhaním zomiera do 5 rokov od prvej hospitalizácie pre túto diagnózu.
Treba však povedať, že ide o priemer s veľmi výraznými rozdielmi. Niektorí pacienti (napr. po devastačnom infarkte myokardu v pokročilom veku) zomierajú na srdcové zlyhanie veľmi skoro, sú však pacienti, ktorí žijú dlho aj s výrazne obmedzenou funkciou srdca.
Vďaka novým liekom a novým liečebným postupom (implantácia kardiostimulátorov a defibrilátorov) sa prognóza pacientov so srdcovým zlyhaním výrazne zlepšila. Úplne zásadná je dobrá spolupráca medzi pacientom a lekárom – pravidelné užívanie odporúčaných liekov, monitorovanie kardiológom v mieste bydliska, pravidelné kontroly hmotnosti a krvného tlaku, správna strava s primeraným prísunom tekutín a soli a udržiavanie správnej telesnej hmotnosti.
Vo všeobecnosti majú horšiu prognózu pacienti s ochoreniami ďalších orgánov – pacienti s cukrovkou, zníženou funkciou obličiek či pľúcnym ochorením. Dôležité je aj to, že prognóza pacientov sa výrazne zhoršuje po prekonanej dekompenzačnej udalosti srdcového zlyhávania, preto je potrebné urobiť maximum pre to, aby k dekompenzácii srdcového zlyhania nedošlo.
Lekári sa prognózu konkrétneho pacienta snažia odhadnúť viacerými spôsobmi. Veľmi užitočné je stanovenie rôznych látok, ktoré sa vyskytujú v krvi a dajú sa merať (biomarkery). Táto problematika sa v súčasnosti podrobne skúma.
