Liečba inými postupmi ako liekmi
Implantácia kardioverter-defibrilátora
Srdcové zlyhávanie so sebou okrem ťažkostí (únava, nedostatočná výkonnosť, zadýchavanie pri námahe, opuchy) nesie aj riziko náhlych závažných porúch srdcového rytmu, ktoré môžu spôsobiť aj náhlu smrť. Pacienti so srdcovým zlyhaním môžu mať niekoľkonásobne vyššie riziko náhlej smrti ako ľudia, ktorí srdcovým zlyhaním netrpia.
Dá sa náhlej smrti nejako predchádzať?
Riziko náhlej smrti pri srdcovom zlyhaní významne znižuje adekvátna liečba. Spomedzi neliekových metód zohráva kľúčovú rolu preventívna implantácia kardioverter-defibrilátora. Kardioverter-defibrilátor je prístroj, ktorý chráni pacienta pred náhlou smrťou v dôsledku závažnej poruchy srdcového rytmu. Prístroj sa implantuje do oblasti pod kľúčnou kosťou a vedie z neho elektróda priamo do srdca, v ktorom je ukotvená v pravej srdcovej komore (obr. 12). Prístroj za normálnych okolností nerobí nič, len monitoruje elektrickú aktivitu srdca. V prípade závažnej poruchy srdcového rytmu túto poruchu zistí a v závislosti od jej typu ju lieči (rýchlou stimuláciou alebo výbojom). Implantácia prístroja neobmedzuje život pacienta, ale po implantácii pacient niekoľko mesiacov nesmie viesť vozidlo. Ak však nedochádza k výbojom, neskôr môže opäť začať viesť vozidlo.
Obr. 12. Dvojdutinový kardioverter-defibrilátor (2D-ICD)
Prístroj na obrázku má okrem komorovej elektródy aj predsieňovú elektródu, ktorá sa však nepoužíva vo všetkých defibrilátoroch.
Implantácia kardioverter-defibrilátora (ICD) je preventívny zákrok.
Rozlišujeme dva typy prevencie:
- sekundárna prevencia prístroj sa implantuje pacientom, ktorí už mali nejakú závažnú poruchu srdcového rytmu. Cieľom je vyliečiť novú závažnú poruchu rytmu, ak sa objaví.
- primárna prevencia - prístroj sa implantuje pacientom, ktorí doposiaľ nemali žiadnu závažnú poruchu srdcového rytmu, ale existuje u nich vysoké riziko jej vzniku.
Je možné určiť, u ktorého pacienta dôjde k náhlej život ohrozujúcej poruche srdcového rytmu?
Táto otázka zamestnáva kardiológov už niekoľko desaťročí. V súčasnosti nepoznáme spoľahlivú metódu na rozpoznanie pacientov, u ktorých sa v budúcnosti rozvinú závažné a život ohrozujúce poruchy srdcového rytmu. Z veľkých štúdií však vyplynulo, že riziko život ohrozujúcich porúch srdcového rytmu sa zvyšuje so znižujúcou sa ejekčnou frakciou. Ejekčná frakcia ľavej komory je v súčasnosti hlavným parametrom používaným v praxi na odhadnutie rizika život ohrozujúcich porúch srdcového rytmu.
Treba si však uvedomiť dve dôležité súvislosti.
1. Kardioverter-defibrilátor nelieči srdcové zlyhanie. Implantácia tohto prístroja nezlepší ťažkosti pacienta.
2. Kardioverter-defibrilátor nezabráni, aby k poruchám srdcového rytmu došlo. Kardioverter-defibrilátor nemá vplyv na to, či k závažným poruchám rytmu dôjde, alebo nedôjde. Tieto poruchy dokáže len jednorazovo zrušiť.
Implantácia prístroja na srdcovú resynchronizačnú terapiu (biventrikulárny kardiostimulátor, BiV-PM) Biventrikulárny kardiostimulátor sa používa u pacientov so srdcovým zlyhaním (so zníženou kontrakčnou funkciou ľavej komory), ktorí majú zároveň poruchu vedenia vzruchu v srdci, tzv. blokádu ľavého Tawarovho ramienka.
Blok ľavého Tawarovho ramienka spôsobuje oneskorený sťah bočnej a zadnej steny a ľavá komora preto „pokrivkáva“ za pravou komorou. V prípade obmedzenej funkcie srdca toto „pokrivkávanie“ znižuje srdcový výkon a zhoršuje stav pacienta.
Biventrikulárny kardiostimulátor má jednu elektródu zavedenú v pravej srdcovej komore a druhú v srdcovej žile, ktorá sa nazýva koronárny sínus.
Koronárny sínus zbiera krv zo srdca a ústi v pravej srdcovej predsieni. Elektróda, ktorá sa do nej zavedie, sa potom umiestni na povrch ľavej srdcovej komory, ktorú však cez tenkú stenu koronárneho sínusu bez problémov stimuluje (obr. 13). Kardiostimulátor tak stimuluje pravú aj ľavú srdcovú komoru, čím ruší nevýhodné „pokrivkávanie“ ľavej komory. Preto sa nazýva biventrikulárny (bi – dva, ventricle – angl. komora). Tento spôsob liečby sa odborne nazýva srdcová resynchronizačná terapia – obnovuje sa synchronizácia srdcového sťahu (CRT – cardiac resynchronization therapy). Ak majú pacienti sínusový rytmus, pridá sa elektróda aj do pravej predsiene, aby sa zabezpečila synchrónna stimulácia predsiení a komôr.
Biventrikulárny kardioverter-defibrilátor (BiV-ICD). Tento prístroj v sebe kombinuje vlastnosti biventrikulárneho kardiostimulátora a defibrilátora.
Katetrizačné riešenie mitrálnej nedomykavosti (MitraClip)
Jedným z dôsledkov srdcového zlyhania je zmena veľkosti a tvaru ľavej srdcovej komory (remodelácia). Vďaka tomu dochádza u niektorých pacientov so srdcovým zlyhaním k nedomykavosti mitrálnej chlopne, pri srdcovom sťahu sa krv z ľavej komory vracia späť do ľavej siene.
Tento stav (mitrálna nedomykavosť) je spojený s vyššími nárokmi na už tak zlyhávajúcu ľavú komoru, ktorá v dôsledku mitrálnej nedomykavosti musí prečerpať väčší objem krvi (časť krvi sa pri srdcovom sťahu vracia späť do ľavej predsiene). K mitrálnej nedomykavosti našťastie nedochádza u všetkých pacientov so srdcovým zlyhaním. Pokiaľ sa ale u pacienta so srdcovým zlyhaním mitrálna nedomykavosť vznikne, majú títo chorí výrazne horšie ťažkosti a tiež celkovo výrazne horšiu prognózu.
Obrázok 14. Nedomykavosť mitrálnej chlopne
Pri významne zhoršenej kontrakcii ľavej komory je klasická operácia pre mitrálnu nedomykavosť nevyhovujúca.
Táto situácia je ale v niektorých prípadoch riešiteľná opravením chlopne výkonom cez trieslo. Cez žilu v slabine sa zavedie k tomu určený zavádzač, potom je nutné prepichnúť septum medzi pravou a ľavou predsieňou a mitrálna chlopňa sa scvakne zavedením špeciálneho kolíčka, ktorý pripomína kolíček na bielizeň (MitraClip). Zavedenie MitraClipu samozrejme nie je schodné úplne u všetkých pacientov s mitrálnou regurgitáciou. Aby išla nedomykavosť mitrálnej chlopne opraviť zavedením MitraClipu, musí byť splnený celý rad podmienok.
Zavedením MitraClipu sa významne zmenší nedomykavosť mitrálnej chlopne. Po výkone sa výrazne zlepšia ťažkosti pacientov so srdcovým zlyhávaním a bolo tiež preukázané významné zlepšenie dĺžky prežitia. Stále prebieha výskum, ktorí pacienti majú z tohto výkonu najväčší prínos.
Obrázok 15. MitraClip
Katetrizačná ablácia
Katetrizačná ablácia je metóda liečby rôznych porúch srdcového rytmu (arytmií). Ako už bolo uvedené, arytmie sú častou komplikáciou u pacientov so srdcovým zlyhaním. Arytmie môžu zhoršovať problémy pacienta a môžu viesť k zhoršeniu stavu (dekompenzácii). Závažné (malígne) arytmie môžu viesť k náhlej smrti alebo spôsobiť výboj defibrilátora, ak ho má pacient implantovaný.
Liečba arytmií prebieha rôznymi spôsobmi – používajú sa lieky, preventívna implantácia kardioverter-defibrilátora a takisto katetrizačná ablácia. Pri katetrizačnej ablácii sa do srdca zavádzajú špeciálne katétre, ktorými sa do srdcového tkaniva aplikujú rôzne formy energie (najčastejšie rádiofrekvenčná energia). Katetrizačná ablácia je moderný spôsob liečby, ktorý sa v súčasnosti používa na liečbu rôznych arytmií nielen u pacientov so srdcovým zlyhávaním.
U pacientov so srdcovým zlyhaním sa vyskytujú niektoré typy arytmií, ktorými pacienti bez srdcového zlyhania prakticky netrpia. Ako už bolo uvedené, u niektorých pacientov je srdcové zlyhanie spôsobené prekonaným infarktom myokardu, po ktorom je časť srdcovej svaloviny nahradená menejcennou jazvou. Tá nemá schopnosť sťahu a navyše môže byť oblasť medzi ňou a zdravým tkanivom zdrojom vážnych porúch srdcového rytmu.
U pacientov so srdcovým zlyhaním sa niekedy vykonáva ablácia komorovej tachykardie. Komorová tachykardia (monomorfná komorová tachykardia) je často spôsobená krúžením vzruchu v ľavej alebo pravej srdcovej komore. V zdravom srdci nie je také krúženie vzruchu možné. Pre liečbu má toto krúženie signálu zásadný význam: okruh, po ktorom arytmia krúži, možno „prepáliť“ vykonaním katetrizačnej ablácie. Keďže jazva a najmä oblasť medzi jazvou a zdravým tkanivom tvorí kritickú časť okruhu, ablácia smeruje do týchto miest (obr. 16).
V závislosti od veľkosti prekonaného infarktu myokardu môže byť oblasť medzi jazvou a zdravým tkanivom pomerne rozsiahla. V takom prípade môže pacienta trápiť viac než jedna komorová tachykardia v závislosti od toho, kadiaľ práve vzruch krúži. Každý okruh predstavuje inú komorovú tachykardiu (obr. 16).
Obr. 16. Katetrizačná ablácia monomorfnej komorovej tachykardie
Monomorfná komorová tachykardia sa môže vyskytnúť aj u pacientov so srdcovým zlyhaním v dôsledku iného ochorenia než infarktu myokardu (napríklad pri dilatačnej kardiomyopatii). Aj v takom prípade je možné vykonať katetrizačnú abláciu.
Očkovanie
Pacienti so srdcovým zlyhaním majú zvýšené riziko infekcie a prípadné ochorenie dýchacích ciest a pľúc pre nich znamená výrazne vyššie riziko komplikácií alebo úmrtia. Dôvodom zníženej obranyschopnosti u týchto pacientov je nižší počet jedného typu bielych krviniek (lymfocytov). Okrem toho majú niektorí pacienti so srdcovým zlyhaním zvýšený tlak v pľúcnom riečisku (pľúcnu hypertenziu), čo zvyšuje náchylnosť dýchacieho systému na infekciu.
Pacienti so srdcovým zlyhaním by preto mali byť preventívne očkovaní proti chrípke a pneumokokovým infekciám.
Chrípka. Chrípka je infekčné ochorenie spôsobené vírusom chrípky. Chrípka je mimoriadne nákazlivá a postihuje všetky vekové skupiny, pričom často spôsobuje epidémie. Zdrojom chrípky je infikovaná osoba alebo zviera a chrípka sa prenáša kvapôčkovou cestou, t. j. hovorením, prskaním, kýchaním. Chrípka prebieha ako ťažký zápal dýchacích ciest, prejavuje sa rýchlym nástupom horúčky, zimnicou, silnými bolesťami hlavy, svalov a kĺbov a pocitom extrémnej únavy. Komplikáciou chrípky môže byť chrípkový zápal pľúc.
Vírusy chrípky nie sú stabilné v čase. Podliehajú menším genetickým zmenám, ale môže tiež dôjsť k ich náhlym veľkým zmenám, ktoré môžu následne spôsobiť veľké pandémie (epidémie veľkého rozsahu, napr. celosvetové). Každý rok tak infekciu spôsobuje iný kmeň chrípky. Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) neustále zhromažďuje informácie zo všetkých laboratórií zaoberajúcich sa chrípkou a vždy vo februári alebo v marci vydáva odporúčanie na použitie vakcinačných výrobných kmeňov na nasledujúcu sezónu.
Jediným účinným spôsobom, ako znížiť riziko nákazy chrípkou a jej komplikácií, je každoročné očkovanie. Na očkovanie sa používajú vakcíny s inaktivovaným (mŕtvym) vírusom, ktoré sa podávajú injekčne. Dnešné chrípkové vakcíny obsahujú tri kmene, ktoré predstavujú celosvetovo najčastejšie sa vyskytujúce kmene vírusov spôsobujúcich sezónnu chrípku.
Očkovanie proti chrípke sa odporúča všetkým ľuďom starším ako 65 rokov, ako aj ľuďom s chronickým respiračným ochorením, kardiovaskulárnym ochorením alebo cukrovkou. Preto sa odporúča aj všetkým pacientom s chronickým srdcovým zlyhaním. U týchto pacientov očkovanie hradí poisťovňa. Vzhľadom na neustále menšie genetické zmeny vírusu chrípky je potrebné sa očkovať každoročne.
Pneumokokové infekcie. Pneumokokové infekcie sú spôsobené baktériou Streptococcus pneumoniae. Medzi najzávažnejšie pneumokokové infekcie patrí pneumónia (zápal pľúc), meningitída (zápal mozgových blán) a sepsa (otrava krvi). Najohrozenejšími skupinami sú ľudia starší ako 60 rokov, najmä ak trpia chronickým ochorením srdca alebo pľúc, a potom malé deti. Existuje veľké množstvo pneumokokov a nie je možné očkovať proti všetkým podtypom. V súčasnosti používané vakcíny sú navrhnuté tak, aby cielili na najrozšírenejšie podtypy. Aj očkovaný človek však môže ochorieť na pneumokokovú infekciu, ak ju vyvolá iný podtyp, ako je ten, proti ktorému sa očkuje. Očkovanie však významne znižuje riziko ochorenia. Očkovanie je účinné približne päť rokov, potom sa musí obnoviť.
Očkovanie ľudí starších ako 65 rokov je v súčasnosti hradené z prostriedkov verejného zdravotného poistenia.
Fyzická aktivita
Medzi laikmi prevláda názor, že pacient s chorým srdcom by sa mal šetriť a nemal by robiť nič fyzicky namáhavé. Opak je však pravdou. Pacienti so srdcovým zlyhaním by mali určite absolvovať pravidelnú fyzickú námahu v takej miere, ktorá vyvoláva približne miernu až stredne ťažkú dýchavičnosť. Je preukázané, že fyzická aktivita u pacientov so srdcovým zlyhávaním zlepšuje toleranciu námahy a takisto predlžuje život.
