Transplantácia srdca
Transplantácia srdca je poslednou možnosťou liečby srdcového zlyhania. Ide o veľmi komplikovaný liečebný postup, pri ktorom pacient s ťažkým srdcovým zlyhaním dostane srdce od zomretého darcu.
Transplantácia srdca je poslednou možnosťou liečby srdcového zlyhania. Ide o veľmi komplikovaný liečebný postup, pri ktorom pacient s ťažkým srdcovým zlyhaním dostane srdce od zomretého darcu. Prítomnosť cudzieho orgánu v tele však vedie k mnohým komplikáciám. Imunitný systém každého človeka dokáže rozoznať tkanivá vlastného tela od cudzích tkanív. Ak sa pacientovi transplantuje časť cudzieho tela (srdce, oblička, pečeň), imunitný systém tento nový orgán okamžite vyhodnotí ako „votrelca“ a začne proti nemu bojovať, aby ho zničil. Transplantácie všetkých orgánov sú preto vždy spojené s nutnosťou podávať lieky, ktoré tlmia činnosť imunitného systému. Táto liečba môže mať viacero závažných nežiaducich účinkov. Je však doživotne nevyhnutne potrebná.
Transplantácia srdca ako liečebný postup preto prichádza do úvahy len u niektorých pacientov so srdcovým zlyhaním. V Slovenskej republike je približne 100 000 – 150 000 pacientov so srdcovým zlyhaním, pričom ročne sa vykoná malý počet transplantácií, predovšetkým preto, že celosvetovo je veľký nedostatok darcov srdca. Darcom srdca môže byť človek, ktorý, žiaľ, zomrel na iné ochorenie (prípadne úraz s poškodením mozgu), ale srdce má zdravé. Vzhľadom na nedostatok darcov je transplantácia srdca ako liečebná metóda srdcového zlyhania možná len pre veľmi malý počet dôkladne vybraných pacientov.
Vo všeobecnosti platí, že na transplantáciu srdca sú vhodní pacienti mladší ako 65 rokov, ktorí majú veľmi choré srdce, pričom existuje predpoklad vzájomnej spolupráce a dobrého potransplantačného priebehu. Medzi najdôležitejšie vylučovacie kritériá (kontraindikácie) patria nedávno prekonané nádorové ochorenie, zlý stav ciev v tele (ischemická choroba dolných končatín), prekonaná väčšia cievna mozgová príhoda, zhoršená funkcia obličiek, cukrovka (najmä ak je spojená s komplikáciami, ako je zhoršená funkcia obličiek alebo poškodenie nervov), významnejšia obezita, fajčenie a nedostatočné psychosociálne zázemie.
Ďalším faktorom, ktorý komplikuje transplantáciu srdca, je prítomnosť pľúcnej hypertenzie. Pľúcna hypertenzia znamená zvýšenie krvného tlaku v pľúcnej tepne. V tej je krvný tlak zvyčajne výrazne nižší ako v tepnách veľkého obehu (systolický tlak v pľúcnej tepne je nižší ako 30 milimetrov ortuťového stĺpca, zatiaľ čo v tepnách vo veľkom obehu je zvyčajne až 140 milimetrov ortuťového stĺpca). Rozvoj pľúcnej hypertenzie u pacientov so srdcovým zlyhaním trvá niekoľko mesiacov až rokov. Hlavným dôsledkom pľúcnej hypertenzie sú zvýšené nároky na pravú srdcovú komoru, ktorá tak pumpuje krv proti zvýšenému odporu. U pacientov so srdcovým zlyhaním je pravá komora na tento stav adaptovaná. Ak by však pacient s pľúcnou hypertenziou podstúpil transplantáciu srdca, pravá komora darcovského srdca by nezvládla pracovať proti výrazne zvýšenému odporu a došlo by k jej zlyhaniu. Pľúcna hypertenzia tak komplikuje možnosť vykonania transplantácie srdca. Ak je prítomná, sú potrebné ďalšie špeciálne liečebné postupy.
Správne fungujúci imunitný systém chráni telo nielen pred infekciami, ale aj pred nádorovým bujnením. Imunitný systém dokáže rozpoznať nádorové bunky, ktoré sa vymkli spod kontroly a začali sa nekontrolovane množiť, preto často dokáže nádorové bujnenie zastaviť už v zárodku.
Pre pacientov po transplantácii sa používajú také liečebné postupy, ktoré riziko infekcií cielene znižujú.
Aj napriek účinnej liečbe však môže dochádzať k odmietnutiu srdcového štepu (rejekcii), pri ktorom je srdce poškodzované imunitným systémom príjemcu. Poškodenie môže byť spôsobené bunkami imunitného systému (bunková rejekcia) alebo protilátkami (protilátková rejekcia). Oba tieto typy rejekcie si vyžadujú posilnenie liečby na zníženie činnosti imunitného systému.. Prítomnosť rejekcie sa musí pravidelne kontrolovať a na posúdenie je potrebné odobrať vzorky srdcového tkaniva (vykonať biopsiu srdca). Biopsia sa vykonáva cez krčnú žilu – do srdca sa zavedú tenké kliešte, ktorými sa odoberie niekoľko vzoriek z pravej komory. Tie sa potom vyhodnotia mikroskopicky. Biopsia srdca je prakticky bezbolestný zákrok a v prvom roku po transplantácii sa ich vykoná približne osem. Na základe výsledkov lekári rozhodnú, či je v nich potrebné pokračovať.
Závažnou potransplantačnou komplikáciou je koronárna choroba štepu, pri ktorej dochádza v dôsledku pôsobenia protilátok k poškodeniu vencovitých tepien srdcového štepu. K rozvoju ochorenia dochádza rádovo za niekoľko rokov od transplantácie. Situácia pripomína poškodenie tepien aterosklerózou, problém je však imunitnej povahy. Významná koronárna choroba štepu môže viesť k obmedzeniu funkcie srdcového štepu, čo môže byť u niektorých pacientov dôvodom na vykonanie novej transplantácie srdca (retransplantácie).
Aká je prognóza pacientov po transplantácii srdca?
Dlhodobé skúsenosti ukazujú, že v súčasnosti 85 % pacientov prežíva 1 rok, 70 % pacientov 5 rokov a približne 60 % pacientov žije po transplantácii dlhšie ako 10 rokov. Dôležité však je, že takmer všetci pacienti sa po transplantácii srdca cítia podstatne lepšie a kvalita ich života sa po transplantácii dramaticky zlepší.
Rovnako ako pri každej inej liečebnej metóde, aj pri transplantácii platí, že sa odporúča tým pacientom, u ktorých je predpoklad predĺženia a skvalitnenia života.
Implantácia mechanickej podpory srdca
Mechanické podpory srdca sú špeciálne pumpy, ktoré pomáhajú ťažko chorému srdcu pumpovať krv. Používajú sa rôzne mechanické podpory srdca. Na obr. 16 je znázornený najnovší typ podpory srdca HeartMate III. Hlavná čerpacia jednotka je priamo v hrudníku pacienta. Pumpa nasáva krv z hrotu ľavej komory a prečerpáva ju do aorty nad aortálnu chlopňu. Z pacienta je cez brušnú stenu vyvedený kábel s napájaním a ovládaním pumpy. Za pásom má pacient riadiacu jednotku, ktorá pumpu ovláda. Cez rameno potom nosí batérie, ktoré pumpu poháňajú. Pacient musí dbať na to, aby mal vždy nabitý jeden pár batérií. Ak je pacient v pokoji (spí), prístroj môže byť napájaný priamo z elektrickej siete.
Obr. 16. Mechanická srdcová podpora HeartMate III
Okrem systému HeartMate sa používajú aj iné typy mechanických podpôr srdca. V súčasnosti sa dlhodobé mechanické podpory používajú u niekoľkých typov pacientov:
1. u pacientov, ktorí sú na čakacej listine na transplantáciu srdca. Keďže darcov orgánov je dlhodobo málo, niektorí pacienti by sa transplantácie srdca nedožili. Aby títo pacienti prežili, musí im byť dočasne implantovaná mechanická podpora srdca ako „most“ k transplantácii (BTT-bridge to transplant). Pri transplantácii srdca sa mechanická podpora vyberie spolu s pôvodným srdcom.
2. U niektorých pacientov s veľmi pokročilým srdcovým zlyhaním, ktorí nie sú kandidátmi na transplantáciu srdca, sa môže ako definitívne riešenie (DT-destination therapy) použiť do konca života mechanická podpora srdca. Tento typ liečby je síce komplikovaný a finančne náročný, ale v niektorých krajinách sa začína rozširovať ako istá alternatíva k transplantácii najmä u pacientov, ktorí netrpia závažným ochorením iných orgánov, dobre spolupracujú, majú dobré zázemie a netrpia závažným postihnutím pravej komory.
Len u veľmi malej časti pacientov (1 – 2 %) sa môže po istom čase srdcová funkcia zlepšiť do takej miery, že je možné mechanickú podporu srdca vybrať.
Implantácia mechanickej podpory srdca je veľmi účinná metóda liečby srdcového zlyhania, ale aj táto liečba má svoje špecifiká a komplikácie:
Môže sa to stať najmä v prípade:
- prítomnosť mechanickej podpory srdca si vyžaduje účinnú a veľmi dôkladne vedenú antikoagulačnú liečbu.
- pri mechanickej podpore srdca je vyššie riziko cievnej mozgovej príhody a riziko krvácania do zažívacieho traktu
- môže dôjsť k vzniku zrazeniny v pumpe (trombóza pumpy)
- systému, napriek tomu predstavujú mechanické podpory srdca veľký pokrok v starostlivosti o pacientov so srdcovým zlyhaním.
